连续性护理的概念内涵及测量工具的研究进展

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   1 连续性护理的概念及内涵连续性护理目前无统一的概念,许多学者对其内涵进行了诠释,但尚不一致。 1976年Shortell将连续性护理定义为患者所接受的照护服务,该服务在一定程度上是协调的、不间断的、连续事件的一部分,并且与患者的医疗保健需求相一致。 此照护理念的提出满足了需要复杂护理或长期患有疾病患者的要求。1980年Rogers将连续性护理阐述为当实施医疗照护时,至少有一个元素包含以前相关知识的其他方面。 该定义侧重于信息的延续,尚未涉及人际关系的延续。 2005年美国家庭医生研究院将连续性护理定义为患者和医务人员共同合作参与卫生保健管理的过程,其目标为实现高质量的卫生保健服务,并且能有效减低医疗成本。
  尽管不同学者对连续性护理概念有不同的阐述,但对其内涵的描述均涉及以下3个要素:信息的延续、纵向的延续和人际关系的延续。 因此,与一般医疗照护模式相比,连续性护理增加了纵向、时间等因素,是个多维度的概念,大部分关于连续性护理的测量工具亦是围绕着这3个维度设计的。 在20世纪70年代,连续性护理第1次被描述为4个维度:时间的或纵向的延续、信息的延续、地理位置的延续、人际关系的延续。
  2001年 ,Freeman等在前人的基础上进行修订,将连续性护理界定为6个维度:经验的延续、跨机构的延续、灵活的延续、信息的延续、人际关系的延续、纵向的延续。 2007年,Freeman对研究进行中期检查时,受加拿大研究结果的启发,将连续性护理的内涵精简为3个主要维度,分别是信息的延续、人际关系的延续和管理的延续。 自连续性护理被提出以来,其概念就倍受争议,而不同时期各家学者对连续性护理概念及内涵的阐述将进一步推进连续性护理的发展。
  目前,国内对连续性护理的认识尚处于起步阶段,许多病人医护连续性; 评价研究研究者将连续性护理与过渡期护理混为一谈。 过渡期护理(transitional care)一词最早出现在20世纪80年代 ,是由出院计划衍生而来的,沿袭出院计划的过程。 美国老年学会将其定义为医务工作者为了确保过渡期患者照顾服务的顺利转移、协调和连续所采取的一系列行动,主要包括在不同卫生机构间的转移(如医院到社区),或在同一机构不同护理级别间的协调(如ICU到普通病房)。其主要对患有慢性疾病的高危老年患者、 手术住院患者等提供综合的过渡期护理计划和家庭随访服务,强调过渡与转移过程中护理工作的连续性。因此,过渡期护理是确保患者实现连续性护理的一个重要组成部分。
  2 连续性护理的测量工具连续性护理的测量工具分为普适性工具和疾病特异性工具。 普适性工具能测量所有疾病患者的连续性护理,但不能充分地反映特定疾病连续性护理的特点。 疾病特异性工具敏感性高, 能够敏感地反映该疾病患者的连续性护理,但综合性较普适性低,适用范围较窄。
  2.1 普适性连续性护理测量工具2.1.1 消费者连续性护理质量指数问卷 (Consumer QualityIndex Continuum of Care,CQI-CC)有研究证实,各机构间的协助是提高连续性护理质量的重要因素之一。 CQI-CC问卷是基于连续性护理质性研究的基础上开发而成,其目的是从患者的角度了解其是否获得足够的连续性护理。 该问卷共由22个条目组成 ,包含4个维度,分别是全科医生的接洽(6项)、全科医生的转诊(5项)、专科医生(9项)及合作(2项)。 此问卷的计分方式除了全科医生转诊维度中第2、3、4、5项为二进制回答(是、否),以及合作维度中最后1项为0~10等级评分,其余均为Likert 4级评分。
  4个维度内部一致性Cronbach's α系数为0.51~0.93,各分量表间Spearman相关系数<0.4。 因此,此问卷有较好表面效度和内容效度。Kollen等从患者角度出发,利用CQI-CC问卷探讨不同医院之间患者是否获得足够的连续性护理, 研究结果显示,有1/4医院的患者在得分上有差异,但差异无统计学意义。 表明从患者角度来看,各医院提供连续性护理是类似的。 说明该问卷仍然存在一定的局限性,此问卷用于测量同一医院患者间连续性护理的差异敏感度高,但是在测量不同医院间连续性护理的差异是有限的,有待进一步改善。
  2.1.2 连续性护理量表(Care Continuity Instrument,CCI)CCI是从老年慢性病患者及其家庭照顾者角度测量连续性护理,该量表由12个条目组成,共有4个维度,分别是护理服务管理信息(5项),社区服务信息(3项),相互矛盾信息(2项)和医生的连续性(2项),均采用Likert 7分制计分法,总分为12~84分。 整个量表内部一致性Cronbach's α系数为0.89,3个维度内部一致性Cronbach's α系数为0.79~0.91,医生的连续性维度内部一致性Cronbach's α系数较低,为0.34,整个量表拟合指数为0.87,具有较好的结构效度。 填写该量表共需要5~10min。 因此,CCI是一个简明的、非特异性的量表 ,能够快速地从患者的角度测量连续性护理。
  2.1.3 奈美亨连续性护理问卷(Nijmegen Continuity Question-naire,NCQ)NCQ由Uijen等在2009年开发而成,是从患者角度来测量连续性护理的通用问卷,其中连续性护理是一个多维度的概念。 此问卷适用于多个卫生保健机构之间,是唯一一个经验证在初级和次级卫生保健机构中有较好测评性能的工具。该问卷由28个条目构成,包括3个分量表,分别为个人连续性①:护理服务提供者对我的了解(2个卫生保健机构的护理服务提供者各5项,共10项);个人连续性②:护理服务提供者对我的承诺(2个卫生保健机构的护理服务提供者各3项,共6项);跨团队的连续性(3种不同护理团队各4项,共12项)。 此问卷计分方式为Likert 5级评分,“非常不同意” 计1分,“非常同意”计5分。 3个分量表之间的平均相关系数r=0.58~0.71,内部一致性Cronbach's α系数为0.82~0.89,易读指数显示,7年级的教育背景即可理解该量表各条目的语义。
  Uijen等利用NCQ对145例社区医院门诊慢性病患者及123例综合性医院门诊患者进行调查 , 进一步验证NCQ的信效度,结果显示,该问卷适用于社区医院门诊患者和综合性医院门诊患者,且通过因子分析提取的公因子共解释88.8%,内部一致性Cronbach's α系数为0.86~0.96, 具有较好的结构效度,重测信度为0.71~0.82。 该问卷可测量多个卫生保健机构间及多种疾病的连续性护理,但目前多用于测量患有多种慢性疾病患者的连续性护理,而非慢性疾病连续性护理能否测量有待进一步验证。
  2.2 疾病特异性连续性护理测量工具2.2.1 心脏疾病连续性护理问卷 (Heart Continuity of CareQuestionnaire,HCCQ)HCCQ为患者自评问卷 ,用于测量出院后心力衰竭和心房颤动患者的连续性护理。 该问卷由37个条目组成,共8个维度,分别是心脏疾病状况的解释(6项):测量患者获得疾病的相关信息是否充足,如疾病症状及对生活的影响等;与服务提供者的沟通(4项):测量患者认为医务工作者是否提供了彼此开放的沟通方式;出院准备服务(4项):评价患者对出院准备及出院后护理安排的满意度;出院后护理(4项):患者出院后获得连续性的护理服务;出院后治疗审查(6项):出院后患者获得医生随访,治疗方案及药物审查;相互矛盾的信息(6项):医务工作者是否提供过不一致的信息;药物信息(4项):
  患者被告知相关药物的详细信息;身体和饮食需要信息(3项):被告知饮食和身体活动需要转变。此问卷采用Likert 5级评分方式:1为“完全不同意”,5为“完全同意”,被问及未遇见情况用“不适用”回答。 整个问卷内部一致性Cronbach's α系数为0.95,各维度内部一致性为 0.83~0.93;通过分析 HCCQ与 CCI的相关性显示,HCCQ各维度与CCI各维度存在强相关(r=0.40~0.87),即关联效度高 ,说明HCCQ结构效度好 ,后续研究为了提高该问卷外部效度,在原问卷的基础上又增加了4个条目,最终形成41个条目,且更改了部分条目的语义。
  Hadjistavropoulos 等采用41-HCCQ条目问卷,对350例患有心力衰竭或心房颤动的患者进行调查, 通过条目分析,有5个条目(第13、16、22、28、31项)显示不适用,故剔除,形成36-HCCQ;通过因子分析,将36个条目分为3个维度,分别是:信息的连续性(19项),关系的连续性(10项),管理的连续性(7项),评分方式与41-HCCQ相同 ,得分越高说明对连续性的认知越强。 3个维度内部一致性系数分别为0.93、0.86、0.84。
  Riley等将36-HCCQ应用于调查急性冠脉综合征患者的连续性护理,结果显示,急性冠脉综合征患者获得较好的连续性护理,同时测得3个维度(信息、关系、管理)的Cron-bach's α系数分别为0.93,0.78,0.88。由此可见,该问卷适用于急性冠脉综合征患者,心理测量属性较好,但其是否适用于各种心脑血管疾病还需进一步的心理学测试。
  2.2.2 基 于 经 验 的 糖 尿 病 连 续 性 护 理 量 表 (ExperiencedContinuity of Care for Diabetes Mellitus,ECC-DM)ECC-DM量表由Gulliford等编制,主要是用于测量2型糖尿病患者的连续性护理。该量表共由19个条目组成,包含4个维度,分别是纵向连续性 (LC)、弹性连续性 (FC)、关系连续性(RC)、团队和跨机构连续性(TCB),其中LC维度和FC维度各有4项,RC维度6项,TCB维度5项。 每个条目的计分方式均按照Likert等级评分, 但每个条目的评分等级各不相同,总分为4个维度得分的总和,范围为0~100分。 各条目间信度r系数为0.343,内部一致性Cronbach's α系数为0.908,重测信度为-0.37,因子分析表明该量表具有良好的表面效度和结构效度。80%的调查对象能够独立完成该量表,且认为该量表简短易读(Flesch-Kincaid易读系数为3.5)。
  Gulliford等应用ECC-DM量表评价基于经验的连续性护理是否与2型糖尿病患者的HbA1c、血压及体重相关。 通过对209例2型糖尿病患者进行调查发现,基于经验的连续性护理能有效地提高患者满意度,但与2型糖尿病患者的HbA1c、血压及体质量关系不大。 通过该研究发现ECC-DM符合心理测量学特征,且短期重复性良好。
  2.2.3 糖尿病连续性护理量表 (Diabetes Continuity of CareScale,DCCS)DCCS 由Dolovich等开发而成,主要用于从糖尿病患者角度测量连续性护理。 该量表由47个条目、5个维度构成,分别为医生提供卫生保健服务(13项):包括倾听和解答患者问题,识别患者当前信息及满意度;其他专业医护人员提供卫生保健服务(12项):包括确认日常预约,审查每个专业人员的知识及满意度;获得卫生保健服务(10项):包含预约,随访,转诊,健康检查及急救;与医护人员间的沟通(5项):涉及医疗记录及地理位置的提供;自我护理(7项):患者自我监测和疾病管理。 计分方式为5级评分法,1为“完全不同意”,5为“完全同意”, 得分越高说明其获得的连续性护理质量越好 。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.89, 重测信度为0.73。 此量表着重强调患者如何自我护理及其在连续性护理中的自我责任, 自我护理这个维度通常被许多量表所忽视,然而能否适用于其他类型糖尿病患者则需进一步的验证研究。
  2.2.4 糖尿病连续性护理问卷 (Diabetes Continuity of CareQuestionnaire,DCCQ)DCCQ问卷是由我国学者在初级保健评估调查表(Pri-mary Care Assessment Survey,PCAS)及糖尿病自护行为量表(Summary of Diabetes Self-care Activities Measure,SDSAM)的基础上发展而来,共有46个条目,分为2个分量表,分别为信息传递(22项,其中10项来自PCAS量表,12项来自SDSAM量表)和目标一致(24项,其中21项均来自PCAS量表,3项自编)。 其中信息传递包含3个维度: 患者的背景资料 (4项,PCAS),糖尿病咨询(12项,SDSAM)和沟通(6项,PCAS);目标一致包括5个维度:体格检查(1项,PCAS),合成(7项,PCAS),人际关系的处理(5项,PCAS),护理进程(3项,自编),信任(8项,PCAS)。计分方式除了信任维度以外(7项采用5级评分法,1 项为 0~10 计分 ) , 其余均采用 Likert 6 级评分法 。 该量表Cronbach's α系数为0.84~0.95,各维度间相关系数为0.31~0.68。该量表中合成维度的数据完整性低,且信任与合成维度敏感度亦较低,因此,对合成及信任维度需要进一步的验证。 DCCQ问卷是中文版测量糖尿病连续性护理的问卷,其测量性能及可解释性均高于ECC-DM、DCCS,故在测量糖尿病连续性护理的量表选择上建议使用DCCQ问卷。
  2.2.5 阿尔伯塔心理健康连续性护理量表(Alberta Continuityof Services Scale for Mental Health,ACSS-MH)ACSS-MH量表由Adair等开发的,用于测量精神病患者的连续性护理,常用于重度或持续的精神病患者。 该量表开发时包含2个分量表:患者自评条目43条,医务人员记录的健康状况评分17条。 其中患者自评分量表又由3个维度组成,分别是系统分段、关系基础及治疗应答,各维度间内部一致性Cronbach's α系数为0.78~0.92,两周后重测信度为0.24~0.64,分半信度为0.77~0.88,计分方式为Likert 5级评分法(1=完全不同意,3=不确定,5=完全同意),其中17个条目需要反向计分;健康状况评分分量表同类相关系数为0.52~0.95,其中有2个条目低于0.50,条目间总得分相关性为0.60~0.95,说明其内部一致性良好。此量表阐明了连续性护理是多维度概念,但并未明确包含信息的延续这一方面。 2004年Durbin等对该量表进行修改,将ACSS-MH量表用于评估安大略精神疾病患者近6个月的连续性护理,同时测量该量表的心理学特征 ,结果由于低应答率删除了13个条目,形成30个条目,3个维度分别为系统获得性(12项)、个体化护理(10项)、团队功能性及超越性(10项),修改后内部一致性Cronbach's α系数为0.88,各维度间相关系数为0.46~0.58,计分方式不变。 2010年Joyce等对ACSS-MH量表再一次进行修订 ,通过条目分析及因子分析 ,形成32个条目,该量表相对于原量表更加简洁,与Durbin的研究相比,其方法学更加成熟。 目前该量表主要用于测量成人精神病患者,有研究呼吁应该在此量表的基础上开发儿童精神病患者连续性护理测量工具。
  3 小结连续性护理的质量是评价卫生保健服务优劣的一个重要因素,测评工具的开发可以促进连续性护理的发展。 目前连续性护理测量工具仍存在以下问题:在方法学上,大部分关于连续性护理测量工具的研究都只评估了量表的内部一致性、内容效度和结构效度,少数工具有进行重测信度、随时间变化敏感性和测量误差的评价,几乎没有对工具的跨文化效度及效标效度进行测评, 同时缺乏大样本量的研究;在内容上, 在部分研究中未见到对量表详细文字信息的解释;除了DCCQ外,大部分量表均来自于国外,目前未见中国本土化量表的开发,由于文化的差异,连续性护理测量工具的本土化也是摆在护理人员面前的一个重要课题。
  参 考 文 献[1] Naithani S,Gulliford M,Morgan M.Patients' perceptions and experiencesof' continuity of care' in diabetes [J].Health Expect,2006,9 (2):118-129.[2] Shortell SM.Continuity of medical care:conceptualization and measure-ment[J].

[正文图表略.]
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