动静脉内瘘取栓术后的早期维护

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 1临床资料35例中男19例、女16例,年龄21~65岁,平均45.7岁。慢性肾小球肾炎15例,高血压肾病10例,糖尿病肾病6例,梗阻性肾病3例,多囊肾1例。动静脉内瘘手术时间3~60个月,平均47.3个月。患者均采用腕部桡动脉-头静脉端侧吻合术,术后4~6周开始利用内瘘透析。4~34(14.0±10.4)个月发生栓塞,其中25例栓塞发生在吻合口,8例在动脉穿刺点,2例在动脉穿刺点和静脉穿刺点之间。临床表现为吻合口胀痛,血管震颤减弱或消失,听诊时杂音高亢或消失,触诊时血管塌陷,栓塞部位只能摸到动脉搏动,震颤消失。均予以手术取栓治疗,将已经扩张的内瘘血管再次吻合,切口上延,尽量保留已经扩张的内瘘血管。35例取栓成功后,经精心维护,取栓术后2~4d均透析成功,避免重新置入中心静脉导管,减轻了患者痛苦。术后内瘘使用时间均超过1年,无血管相关并发症发生。
  2内瘘取栓术后的维护2.1内瘘使用时间及指征取栓术后2~4d,如果没有明显的水肿,吻合口没有渗血,内瘘血管震颤良好,即可进行穿刺。
  2.2穿刺方法对于术后早期内瘘,选择动脉穿刺点远离吻合口10cm以上的部位,采用绳梯法穿刺,即每次动静脉穿刺时更换穿刺点,每个穿刺点间隔2~3cm,绳梯法血管穿刺有利于减轻对血管通路的损伤,降低通路狭窄发生率。动脉穿刺针进针方向为向心方向,有利于减少穿刺针对血管壁的刺激与损伤。静脉穿刺点选择下肢大隐静脉或者另一只手贵要静脉或正中静脉。选用小号(17G)穿刺针,减少对内瘘的刺激与损伤。透析结束用创可贴保护针眼,以1.5×1.5cm纱布块压迫,用手指按压15~20min,直至穿刺点无出血,再用宽胶布固定(以不出血及触及血管震颤音为宜),压迫时间长短以出血终止为唯一指征,尽量不用压脉带或绷带捆扎,尽量减少压迫时间。
  2.3血管保护①患者不透析时保持造瘘侧肢体皮肤的清洁,手术创面干燥,防止感染;术后包扎松紧适度,避免在造瘘侧肢体血管上进行穿刺,防止受压;术后1周内由于局部血流动力学的变化和软组织的损伤,会有肢体的水肿,穿袖口宽松的内衣,术侧肢体不要屈曲,抬高肢体,以高出心脏10cm为宜,活动内瘘侧手指改善血液循环,指导患者做弹钢琴运动、握拳运动、握弹力球运动等促进内瘘成熟;糖尿病患者冬季注意保暖。讲解动静脉内瘘在维持性血液透析中的重要意义,让患者认识到内瘘是其生命线,从而自觉保护。教会患者和家属掌握对动静脉内瘘的监测方法,每日触摸内瘘静脉端有无震颤,如扪及震颤则表示内瘘通畅;反之则马上通知医生进行处理。
  ②透析时,由穿刺技术较高的护士穿刺,确保一针成功,减少反复穿刺对血管的损伤,透析过程中护士应该经常巡视穿刺部位有无渗血、血肿、内瘘吻合口杂音的变化情况。拔针后护士的按压力度要适中,以不出血及触及血管震颤音为宜,按压时间一般15~20min。
  2.4预防再次栓塞动静脉内瘘取栓术后再次栓塞多半与内瘘血流不畅,吻合口受压,患者血压偏低有关。做好生命体征监测,注意血压不能降得太低,收缩压控制在120mmHg以上为宜;观察切口外局部皮肤有无红肿炎症现象,观察末梢血管充盈情况,手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。术后l周内护士每天多次检查动静脉内瘘是否通畅,监测血管震颤和血管杂音。若出现杂音及震颤减弱或消失,应查明是否因包扎过紧或有血栓形成,及时联系医生,必要时施行动静脉内瘘再通术。
  参考文献:
  [1]马志芳,向晶,曾鹂,等.动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的疗效观察[J].中国血液净化杂志,2010,9(10):574-576.[2]洪蝶玟,谢叶丽,黄晓丹,等.改良穿刺法延长血液透析患者动静脉内瘘使用寿命的观察[J].中国基层医药,2006,13(12):1974-1975.[3]陈燕,伍成霞,范星,等.自创内瘘早熟操促进头静脉动脉化[J].护理学杂志,2011,26(4):14-16.

[正文图表略.]
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